Lieková terapia pre chronickú prostatitídu

Prostatitída je akútny alebo chronický zápal žľazového (parenchýmu) a intersticiálneho tkaniva prostaty.Zápal prostaty ako nezávislú nozologickú formu prvýkrát opísal Ledmish v roku 1857. Napriek svojej takmer 150-ročnej histórii však prostatitída zostáva veľmi častým, zle pochopeným a ťažko liečiteľným ochorením. Je to spôsobené aj skutočnosťou, že vo väčšine prípadov chronickej prostatitídy zostáva jej etiológia, patogenéza a patofyziológia neznáma.

Dnes neexistuje žiadny iný problém v urológii, kde by pravda, pochybné údaje a úplná fikcia boli tak úzko prepojené ako v prípade chronickej prostatitídy (CP).

Je to do značnej miery spôsobené vysokým stupňom komercializácie liečby choroby, pre ktorú sa ponúka obrovské množstvo rôznych metód a liekov, ktoré sa začínajú inzerovať ešte skôr, ako sa získajú spoľahlivé informácie o ich účinnosti a bezpečnosti. Agresívna reklama uskutočňovaná pomocou všetkých druhov masmédií je navyše zameraná predovšetkým na pacienta, ktorý nie je schopný oceniť všetky výhody a nevýhody navrhovanej liečby.

Na druhej strane vývoj modernej lekárskej vedy viedol k vzniku množstva nových princípov a metód liečby CP. Každá metóda má svoje vlastné výhody a nevýhody. Praktický urológ však nie je schopný prečítať a analyzovať neustále sa zvyšujúci objem publikovaných informácií o probléme prostatitídy. Napriek veľkému množstvu metodických materiálov, dizertačných prác a publikácií o diagnostike a liečbe CP, údaje v podobe potrebnej na prijatie ako štandard prakticky chýbajú.

Rôzne metódy liečby prostatitídy propagujú a používajú početné lekárske strediská (niekedy bez personálu urológa), farmakologické spoločnosti a dokonca aj zdravotnícke zariadenia.

To komplikuje prijímanie účinných klinických rozhodnutí, obmedzuje použitie spoľahlivých metód diagnostiky a liečby, vedie k „kaskáde" liečby, keď je po zlyhaní jednej metódy bez náležitého dôvodu predpísaná iná atď. Výsledkom je nerovnováha medzi klinickou a ekonomickou účinnosťou a zvýšením nákladov na poskytovanie lekárskej starostlivosti. Túto medzeru pomáha vyplniť znalosť základov a zavedenie princípov medicíny založenej na dôkazoch, ktorá má zjednotiť prístupy k diagnostike a výberu taktiky liečby chronickej prostatitídy.

Čo sa myslí chronickou prostatitídou? Moderná interpretácia pojmu „chronická prostatitída" a klasifikácia ochorenia sú nejednoznačné. Pod jej maskou sa môže skrývať široká škála stavov prostaty a dolných močových ciest, od infekčnej prostatitídy, syndrómu chronickej panvovej bolesti alebo po tzv. prostatodynia s bakteriálnou prostatitídou a končiace neurogénnymi dysfunkciami, alergickými a metabolickými poruchami. Nedostatok terminologickej jednoty je obzvlášť dôležitý v prípade neinfekčnej CP, ktorá je interpretovaná rôznymi autormi ako: prostatodýnia, syndróm chronickej panvovej bolesti, postinfekčná prostatitída, myalgia svalov panvového dna, kongestívna prostatitída.

Mnoho odborníkov považuje chronickú prostatitídu za zápalové ochorenie prevažne infekčného pôvodu s možným prídavkom autoimunitných porúch charakterizovaných poškodením parenchýmu a intersticiálneho tkaniva prostaty.

Je potrebné poznamenať, že chronická bakteriálna prostatitída je 8-krát častejšia ako bakteriálna forma ochorenia, čo predstavuje až 10% všetkých prípadov.

Špecialisti z US National Institutes of Health interpretujú klinický koncept chronickej prostatitídy nasledovne:

• prítomnosť bolesti v panvovej / perineálnej oblasti, orgánoch urogenitálneho systému po dobu najmenej 3 mesiacov;
• prítomnosť (alebo neprítomnosť) obštrukčných alebo dráždivých príznakov porúch močenia;
• pozitívny (alebo negatívny) výsledok bakteriologického testu.

Chronická prostatitída je bežné ochorenie s rôznymi príznakmi. Často existujú publikácie naznačujúce extrémne vysoký výskyt CP. Uvádza sa, že prostatitída vedie k významnému zníženiu kvality života u mužov v produktívnom veku: jej účinok sa porovnával s angínou pectoris, Crohnovou chorobou alebo infarktom myokardu. Podľa súhrnných údajov Americkej urologickej asociácie sa incidencia chronickej prostatitídy u mužov v reprodukčnom veku pohybuje od 35 do 98% a od 40 do 70%.

Absencia jasných klinických a laboratórnych kritérií pre toto ochorenie a množstvo subjektívnych sťažností určuje maskovanie rôznych patologických stavov prostaty, močovej trubice, ako aj neurologických ochorení panvovej oblasti na základe diagnózy CP. O nedostatočnom pochopení patogenézy CP svedčia nedostatky v existujúcich klasifikáciách, čo predstavuje vážnu prekážku v porozumení a úspešnej liečbe tohto ochorenia.

V modernej vedeckej literatúre existuje viac ako 50 klasifikácií prostatitídy.

V súčasnosti je zahraničie široko používané a akceptované ako hlavná klasifikácia Národného ústavu zdravia USA, podľa ktorej rozlišuje: akútna bakteriálna prostatitída (I), chronická bakteriálna prostatitída (II), chronická bakteriálna prostatitída alebo syndróm chronickej panvovej bolesti (III ), vrátane vrátane so zápalovou zložkou (IIIA) (IIIB) alebo bez nej, ako aj asymptomatická prostatitída s prítomnosťou zápalu (IV).

Klinické príznaky chronickej prostatitídy:

• trpia väčšinou mladí muži od 20 do 50 rokov (priemerný vek 43 rokov);
• hlavným a najčastejším prejavom ochorenia je prítomnosť bolesti alebo nepohodlia v panvovej oblasti;
• trvajúce najmenej 3 mesiace;
• intenzita symptomatických prejavov sa značne líši;
• najbežnejšou lokalizáciou bolesti je perineum, môže sa však vyskytnúť pocit nepohodlia v ktorejkoľvek oblasti panvy;
• jednostranná lokalizácia bolesti v semenníku nie je znakom prostatitídy;
• imperatívne príznaky sú bežnejšie ako obštrukčné;
• erektilná dysfunkcia môže sprevádzať CP;
• bolesť po ejakulácii je pre CP najšpecifickejšia a odlišuje ju od benígnej hyperplázie prostaty a zdravých mužov.

V našej krajine sa nahromadilo obrovské množstvo materiálu o použití rôznych metód diagnostiky a liečby CP. Väčšina dostupných údajov však nespĺňa požiadavky medicíny založenej na dôkazoch: štúdie nie sú randomizované, uskutočňované na malom počte pozorovaní, v jednom centre, bez kontroly placebom a niekedy vôbec bez kontrolnej skupiny.

Nedostatok jednotnej klasifikácie CP navyše často neposkytuje predstavu o tom, o ktorých kategóriách pacientov sa v opísaných prácach skutočne hovorí. Preto účinnosť väčšiny metód liečby, ktoré sú dnes veľmi inzerované a používané (transuretrálna vákuová extrakcia, transuretrálna elektro- a elektromagnetická stimulácia prostaty, LOD - terapia, transrektálne, suprapubické, transuretrálne alebo intravaskulárne nízkoenergetické ožarovanie laserom, extrakcia kamene prostaty na bouge a pod. ), nehovoriac o „zázračnosti" domácich a zahraničných „patentovaných prostriedkov", nemožno považovať za preukázanú.

Aj účinnosť tak tradičnej metódy, akou je masáž prostaty, a indikácie k nej nie sú stále jasne definované.

Problém výberu lieku na liečbu pacientov s chronickou bakteriálnou (neinfekčnou) prostatitídou, klasifikovanou NIH ako IIIA a IIIB kategórie, je významnou výzvou. Je to spôsobené neurčitosťou samotného konceptu „chronickej bakteriálnej prostatitídy", ktorý vyplýva z nejasnej etiológie a patogenézy tohto ochorenia. Najskôr sa táto formulácia otázky týka prostatitídy kategórie IIIB, tiež definovanej ako „syndróm chronickej abakteriálnej prostatitídy / syndrómu chronickej panvovej bolesti" (CAP / CPPS).

Je to paradoxné, ale je skutočnosťou, že pri liečbe abakteriálnej prostatitídy mnohí autori navrhujú použitie antibakteriálnych látok a uvádzajú údaje naznačujúce dostatočne vysokú účinnosť takejto liečby. To opäť svedčí o nedostatočnom rozpracovaní problematiky etiopatogenézy choroby, možnom vplyve infekcie na jej vývoj a nejednotnosti prijatej terminológie, ktorú sme naznačili už skôr a ktorá navrhuje oddeliť pojmy „abakteriálna" a „ neinfekčná „prostatitída. Je pravdepodobné, že diagnóza CAP / CPPS skrýva celý rad rôznych stavov, vrátane tých, keď je prostata zapojená do patologického procesu iba nepriamo alebo vôbec, a samotná diagnóza je nútenou poctou farmaceutickým spoločnostiam, na definovanie indikácií je potrebný jasný termín, - vymenovanie liekov.

Dnes môžeme s istotou povedať, že jednotný prístup k liečbe pacientov s CAP / CPPS ešte nebol formovaný. Z rovnakého dôvodu sa na liečbu týchto stavov navrhuje celý rad rôznych liekov, ktorých hlavné skupiny môžu byť predstavované nasledujúcou klasifikáciou:

• antibiotiká a antibakteriálne lieky;
• nesteroidné protizápalové látky (diklofenak, ketoprofén);
• svalové relaxanciá a spazmolytiká (baklofén);
• al-blokátory (terazosín, doxazosín, alfuzosín, tamsulozín);
• rastlinné extrakty (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inhibítory 5a-reduktázy (finasterid);
• anticholinergické lieky (oxybutynín, tolterodín);
• modulátory a stimulanty imunity;
• bioregulačné peptidy (extrakt z prostaty);
• komplexy vitamínov a mikroelementov;
• antidepresíva a trankvilizéry (amitriptylín, diazepam, salbutamín);
• analgetiká;
• lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu, reologické vlastnosti krvi, antikoagulanciá (dextrán, pentoxifylín);
• enzýmy (hyaluronidáza);
• antiepileptiká (gabapentín);
• inhibítory xantínoxidázy (alopurinol);
• extrakt z kapie (kapsaicín).

Nedá sa nesúhlasiť s názorom, že terapia CP by mala byť zameraná na všetky väzby etiológie a patogenézy ochorenia, mala by brať do úvahy činnosť, kategóriu a rozsah procesu a mala by byť komplexná. Zároveň, keďže nie je presne stanovená príčina výskytu CP IIIA a IIIB, je použitie mnohých z vyššie uvedených liekov založené iba na epizodických správach o skúsenostiach s ich užívaním, ktoré sú často otázne z hľadiska z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch. Doteraz sa úplné vyliečenie CAP javí ako nepolapiteľný cieľ, preto je najpravdepodobnejším spôsobom zlepšenia kvality života symptomatická liečba, najmä u pacientov kategórie IIIB.

Antibakteriálna terapia

Pri liečbe chronickej bakteriálnej prostatitídy sa antibiotiká často používajú empiricky, často s pozitívnym účinkom. Až 40% pacientov s CP v testoch reaguje na antibiotickú liečbu s bakteriálnou infekciou alebo bez nej. Ukázalo sa, že pohoda niektorých pacientov s CAP sa zlepšila po antimikrobiálnej liečbe, čo môže naznačovať prítomnosť infekcie, ktorá sa bežnými metódami nezistí. Nickel and Costerton (1993) zistili, že 60% pacientov s predtým diagnostikovanou bakteriálnou prostatitídou, ktorí po antimikrobiálnej liečbe na pozadí negatívnych kultúr 3. dávky moču a / alebo sekrécie prostaty a / alebo ejakulátu, vykazovali pozitívny výsledok rast bakteriálnej flóry v biopsiách prostaty. Je potrebné mať na pamäti, že úloha niektorých mikroorganizmov (koaguláza-negatívne stafylokoky, chlamydie, ureaplasma, anaeróby, huby, Trichomonas) ako etiologických faktorov CP ešte nebola potvrdená a je predmetom diskusie. Na druhej strane nemožno vylúčiť, že niektoré komenzály dolných močových ciest, ktoré sú zvyčajne neškodné, sa za určitých podmienok stávajú patogénnymi. Doteraz neznáme infekčné agensy je možné navyše identifikovať citlivejšími metódami.

Dnes veľa autorov považuje za opodstatnené uskutočniť skúšobnú kúru antibiotickej liečby u pacientov s CAP a v prípadoch, keď je liečiteľná prostatitída, odporúčajú pokračovať v nej ešte 4 až 6 týždňov alebo dokonca dlhšie. Ak dôjde k relapsu po ukončení antimikrobiálnej liečby, je potrebné ju obnoviť s použitím nízkych dávok liekov. Napriek skutočnosti, že posledné ustanovenie vyvoláva určité pochybnosti, bolo zahrnuté do odporúčaní Európskej asociácie urológov (2002).

Možno existuje dôvod na použitie antibiotík, ktoré prenikajú do tkaniva prostaty. Do prostaty vstupuje iba niekoľko antimikrobiálnych liekov. Aby to bolo možné, musia byť rozpustné v tukoch, musia mať nízke väzbové vlastnosti pre proteín a mať vysokú disociačnú konštantu (pKa). Čím priaznivejšia je pKa liečiva, tým vyššia je frakcia nenabitých (neionizovaných) molekúl v krvnej plazme, ktoré môžu preniknúť do epitelu prostaty a šíriť sa v jej sekrécii. Liečivo rozpustné v tukoch a minimálne viazané na plazmatické bielkoviny, ktoré môže ľahko preniknúť do elektricky nabitej lipidovej membrány epitelu prostaty. Preto je na dosiahnutie dobrého prieniku antibiotika do prostaty potrebné, aby použitý liek bol rozpustný v tukoch a aby mal pKa >8. 6, bola charakterizovaná optimálnou aktivitou proti gramnegatívnym baktériám pri pH >6. 6.

Je potrebné mať na pamäti, že výsledky dlhodobého užívania trimetoprim-sulfametoxazolu zostávajú neuspokojivé (Drach G. W. a kol. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Údaje o liečbe doxycyklínom a fluórchinolónmi vrátane norfloxacínu (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloxacínu (Childs SJ 1990; Weidner W. a kol. 1991) a ofloxacínu (Remy G. a kol. 1988; Cox CE 1989; Pust RA et al. 1989) sa javia ako povzbudivejšie. Nikel J. C. a kol. (2001) zistili, že ofloxacín vykazoval rovnaký účinok u skupín prostatitídy II, IIIA a IIIB. V poslednej dobe sa na tento účel úspešne používa levofloxacín, čo dokazuje Nickel C. J. a kol. (2003) u pacientov s CAP / CPPS.

Alfa 1-blokátory

Niektorí vedci tvrdia, že bolesť a príznaky dráždivého alebo sťaženého močenia u pacientov s CAB / CPPS môžu byť spôsobené obštrukciou dolných močových ciest spôsobenou dysfunkciou krku močového mechúra, zvierača, zúžením močovej trubice alebo nefunkčným močením pri vysokom tlaku v močovej trubici. Pri vyšetrení mužov mladších ako 50 rokov s klinickou diagnózou CP sa u viac ako polovice zistí funkčná obštrukcia krku močového mechúra, u ďalších 24% obštrukcia v dôsledku pseudodysynergie zvierača a nestabilita detruzora asi u 50%. pacientov.

Niektorá forma chronickej prostatitídy je teda spojená s počiatočnou dysfunkciou sympatického nervového systému a hyperaktivitou alfa-1-adrenergných receptorov. Svedčia o tom práce domácich autorov a vlastné pozorovania.

Bol opísaný intraprostatický duktálny reflux spôsobený turbulentným močením s vysokým intrauretrálnym tlakom. Spätný tok moču do kanálikov a lobulov prostaty môže stimulovať sterilnú zápalovú reakciu.

Údaje z literatúry naznačujú, že alfa-1-blokátory, svalové relaxanciá a fyzikálna terapia znižujú závažnosť symptómov u pacientov s CAB / CPPS. Osborn D. E. a kol. (1981) medzi prvými užívali v placebom kontrolovanej štúdii neselektívny liek fenoxybenzamín s pozitívnym účinkom na prostatodyniu. Zlepšenie prietoku moču blokovaním alfa-1 receptorov krku močového mechúra a prostaty vedie k zníženiu príznakov. Podľa výsledkov štúdií s alfa-blokátormi sa klinický pokrok pozoruje v 48-80% prípadov. Súhrnné údaje zo 4 nedávnych a podobne koncipovaných štúdií s β1-blokátormi v CP / CPPS naznačujú pozitívny výsledok liečby v priemere u 64% pacientov.

Neal D. E. Ml. a Mesiac T. D. (1994) skúmali terazosín u pacientov s CAP a prostatodyniou v otvorenej štúdii. Po mesiaci liečby zaznamenalo 76% pacientov na 12-bodovej škále pokles príznakov z 5, 16 ± 1, 77 na 1, 88 ± 1, 64 bodu (p<0 0001) pri použití dávok od 2 do 10 mg / deň. Zároveň 2 mesiace po ukončení liečby príznaky neprítomné u 58% pacientov, ktorí reagovali pozitívne na α1-blokátor. V nedávnej dvojito zaslepenej štúdii sa po 14 týždňoch zlepšilo 56% pacientov s terazosínom a 33% s placebom. Ďalej sa zistilo 50% zníženie bolesti na škále NIH-CPSI u 60% v skupine s aktívnou liečbou v porovnaní s 37% v skupine s placebom (Cheah P. Y. a kol. 2003). Zároveň sa nakoniec skupiny významne nelíšili v miere močenia a zvyškovom objeme moču. Gul a kol. (2001) pri analýze výsledkov pozorovania 39 pacientov s CAP / CPPS, ktorí užívali terazosín a 30 - placebo, odhalili pokles závažnosti symptómov v hlavnej skupine v priemere o 35% a iba o 5% u placebo skupina. Rozdiely medzi základnou a celkovou hodnotou pre skupinu s terazosínom a medzi skupinou a skupinou s placebom boli štatisticky významné. Autori však dospeli k záveru, že 3-mesačný priebeh liečby α1-blokátormi nestačí na dosiahnutie pretrvávajúceho a výrazného poklesu symptómov. Poukázali tiež na to, že dávka terazosínu v dávke 2 mg / deň je príliš nízka.

Alfuzosín bol použitý v nedávnej prospektívnej, randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii trvajúcej 1 rok, ktorá zahŕňala 6 mesiacov aktívnej liečby a rovnaký čas následného sledovania. Po 6 mesiacoch sa u pacientov užívajúcich alfuzosín prejavil výraznejší pokles symptómov na stupnici NIH-CPSI, ktorý dosiahol štatistickú významnosť v porovnaní s placebom a kontrolami: 9, 9; 3, 8, respektíve 4, 3 bodu (p = 0, 01). V tejto škále sa významne znížili iba príznaky spojené s bolesťou, na rozdiel od iných, ktoré sa týkali močenia a kvality života. V skupine s alfuzosínom sa 65% pacientov zlepšilo na stupnici NIH-CPSI o viac ako 33% v porovnaní s 24% a 32% v skupine s placebom a v kontrolnej skupine (p = 0, 02). 6 mesiacov po vysadení lieku sa príznaky začali postupne zvyšovať, tak v skupine s alfuzosínom, ako aj v skupine s placebom.

Dobrý klinický účinok ukazuje aj použitie selektívneho alfa-1A / D-blokátora tamsulozínu v CP / CPPS. Podľa Chen Xiao Song a kol. (2002), pri užívaní 0, 2 mg liečiva počas 4 týždňov, bol zaznamenaný pokles symptómov na škále NIH-CPSI u 74, 5% pacientov, ako aj zvýšenie Qmax a Qave o 30, 4%, respektíve 65, 4% . Narayan P. a kol. (2002) uvádzajú výsledky 6-týždňovej, dvojito zaslepenej, randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdie tamsulozínu u pacientov s CAP / CPPS. Liek dostal 27 mužov, placebo - 30. U pacientov užívajúcich tamsulosín došlo k výraznému zníženiu symptómov a k ich zvýšeniu v skupine s placebom. Čím závažnejšie boli počiatočné príznaky v hlavnej skupine, tým viac sa prejavilo zlepšenie. Počet vedľajších účinkov bol porovnateľný v skupinách s tamsulozínom a placebom. Pozitívny účinok sa dosiahol u 71, 8% pacientov. Po roku liečby bol pokles stupnice I-PSS 5, 3 bodu (52%) a pokles indikátora QoL 3, 1 bodu (79%).

Dnes je väčšina odborníkov názoru na potrebu dlhodobého užívania alfa-1-blokátorov, pretože krátke kúry (menej ako 6 - 8 mesiacov) často vedú k opätovnému výskytu príznakov. Svedčí o tom aj jedna z posledných prác s alfuzosínom: u väčšiny pacientov bol zaznamenaný relaps príznakov 3 mesiace po ukončení 3-mesačného liečebného cyklu. Predpokladá sa, že dlhodobá liečba môže viesť k zmenám v receptorovom aparáte dolných močových ciest, je však potrebné tieto údaje potvrdiť.

Všeobecne sa zdá, že tak ako v prípade BPH, aj u pacientov s CAP je klinická účinnosť všetkých α1-blokátorov prakticky rovnaká a líšia sa iba svojím bezpečnostným profilom. Zároveň, ako to dokazujú naše pozorovania, aj keď použitie β1-blokátora úplne nezabráni relapsu choroby po vysadení lieku, významne znižuje závažnosť symptómov a predlžuje čas pred relapsom.

Svalové relaxanciá a spazmolytiká

Niektorí vedci sa pridŕžajú neuromuskulárnej teórie patogenézy CAP / CPPS (Osborn D. E. a kol. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Podrobné vyšetrenie príznakov a neurologické vyšetrenie môže naznačovať prítomnosť sympatickej reflexnej dystrofie svalov perinea a panvového dna. Rôzne poranenia na úrovni regulačných centier miechy môžu viesť k zmene svalového tonusu, často hyperspastického typu, pri ktorých tieto stavy sprevádzajú alebo sú výsledkom urodynamické poruchy (kŕč hrdla močového mechúra, pseudodyssynergia).

V niektorých prípadoch môže bolesť pôsobiť v dôsledku porušenia úponu panvových svalov v tzv. spúšťacie body do krížovej kosti, kostrče, lonovej kosti, sedacích kostí, endopelvickej fascie. Medzi dôvody vzniku takýchto javov patria: patologické zmeny dolných končatín, operácie a trauma v anamnéze, účasť na určitých športoch, opakujúce sa infekcie atď. V tejto situácii možno zaradenie svalových relaxancií a spazmolytík do komplexnej terapie považovať za patogeneticky oprávnené. Uvádza sa, že svalové relaxanciá sú účinné pri dysfunkcii zvierača, panvového dna a spazmu svaloviny perinea. Osborn D. E. a kol. (1981) má prednosť vo vzťahu k prvej štúdii účinku svalových relaxancií pri prostatodynii. Autori uskutočnili komparatívnu, dvojito zaslepenú, placebom kontrolovanú štúdiu účinnosti adrenergného blokátora fenoxybenzamínu, baklofénu (agonista receptora GABA-B, pruhovaný svalový relaxant) a placeba u 27 pacientov s prostatodyniou. Symptomatické zlepšenie bolo zaznamenané u 48% pacientov po fenoxybenzamíne, 37% - baklofénu a 8% - po placebe. Veľké prospektívne klinické štúdie, ktoré by mohli potvrdiť účinnosť tejto skupiny liekov u pacientov s CAP / CPPS, však ešte neboli vykonané.

Nesteroidné protizápalové lieky a analgetiká

Pri liečbe niektorých pacientov s CAP / CPPS môže byť účinné použitie nesteroidných protizápalových liekov, ako je diklofenak, ketoprofén alebo nimesulid. Pri liečbe pacientov s CPPS sa často používajú analgetiká, ale existuje len málo dôkazov o ich účinnosti počas dlhšieho časového obdobia.

Výťažky z rastlín

Z rastlinných extraktov sú najviac študované rastliny Serenoa repens a Pygeum africanum. Protizápalový a protiedémový účinok Permixonu sa dosahuje inhibíciou fosfolipázy A2, ďalších enzýmov arachidónovej kaskády - cyklooxygenázy a lipoxygenázy, ktoré sú zodpovedné za tvorbu prostaglandínov a leukotriénov, ako aj ovplyvňovaním vaskulárnej fázy zápalu. , kapilárna permeabilita, vaskulárna stagnácia. Ako ukazujú nedávno dokončené morfologické štúdie u pacientov s BPH, liečba Permixonom na základe zníženia proliferačnej aktivity epitelu o 32% a zvýšenia pomeru stromálno-epitelu o 59% významne znížila závažnosť zápalová reakcia v tkanive prostaty v porovnaní s počiatočnými parametrami a kontrolnou skupinou. (s< 0, 001).

Reissigl A. a kol. (2003) medzi prvými informovali o výsledkoch multicentrickej štúdie Permixonu u pacientov s CPPS. 27 pacientov bolo liečených permixónom počas 6 týždňov a 25 bolo pozorovaných v kontrolnej skupine. Po liečbe vykazovala hlavná skupina 30% pokles symptómov na stupnici NIH-CPSI. Pozitívny účinok liečby bol zaznamenaný u 75% pacientov užívajúcich permixon, v porovnaní s 20% v kontrolnej skupine. Je príznačné, že u 55% pacientov v hlavnej skupine sa zlepšenie považovalo za mierne alebo významné, zatiaľ čo v kontrolnej skupine - iba u 16%. Zároveň nedošlo k významným rozdielom medzi skupinami 12 týždňov po liečbe. Tieto údaje naznačujú, že permixon má pozitívny účinok u pacientov s CAP / CPPS, ale liečba by mala byť dlhšia.

V inej pilotnej štúdii sa počas liečby Permixonom preukázal pokles zápalových markerov TNF-a a interleukínu-1b, ktorý koreloval s jeho symptomatickým účinkom (Vela-Navarrete R. et al. 2002). Mnoho autorov poukazuje na protizápalový účinok extraktu Pygeum africanum, jeho účinok na regeneráciu buniek žľazového epitelu a sekrečnú aktivitu prostaty, pokles hyperaktivity a zvýšenie prahu excitability. Tieto experimentálne údaje je však potrebné potvrdiť klinickými štúdiami u pacientov s CAP / CPPS.

Existujú samostatné správy o pozitívnom účinku peľového extraktu (cernilton) u pacientov s CP a prostatodyniou.

Všeobecne na použitie rastlinných extraktov u pacientov s CAP / CPPS, ktoré obsahujú hlavne Serenoa repens a Pygeum africanum, existuje dostatok teoretických a experimentálnych základov, ktoré by však mali byť potvrdené správnymi klinickými štúdiami.

Inhibítory 5-alfa reduktázy

Niekoľko krátkych pilotných štúdií s inhibítormi 5a-reduktázy podporuje názor, že finasterid má priaznivý účinok na močenie a znižuje bolesť pri CP / CPPS. Morfologická štúdia uskutočnená u pacientov s BPH naznačuje významné zníženie priemernej plochy, ktorú zaberá zápalový filtrát, z pôvodných 52% na 21% po liečbe (p = 3, 79 * 10-6). O úspešnej liečbe 51 pacientov s CP IIIA finasteridom počas 6 - 14 mesiacov. (2002). Znižuje sa bolesť na stupnici SOS-CP z 11 na 9 bodov, dyzúria z 9 na 6, kvalita života z 9 na 7, celková závažnosť symptómov z 21 na 16 a klinický index z 30 na 23 bodov.

Odôvodnenie použitia finasteridu pri chronickej bakteriálnej prostatitíde kategórie NIH-IIIA (podľa Nickel J. C. , 1999):

• Z hľadiska etiológie.

  Rast a vývoj prostaty závisí od androgénov.

  Na experimentálnych zvieracích modeloch sa preukázalo, že bakteriálny zápal môže byť spôsobený hormonálnymi zmenami v prostate.

  Potenciálny účinok finasteridu na nefunkčné močenie s vysokým intrauretrálnym tlakom spôsobujúcim intraprostatický reflux.

• Z hľadiska morfológie.

  Zápal sa vyskytuje v tkanive prostaty.

  Finasterid vedie k regresii žľazového tkaniva prostaty.

• Z klinického hľadiska.

  Klinický úspech je spojený s estrogénom indukovanou supresiou androgénu.

  Finasterid eliminuje príznaky dysfunkcie dolných močových ciest u pacientov s BPH, najmä pri veľkom objeme prostaty, keď v ňom prevažuje tkanivo žľazy.

  Finasterid je účinný pri liečbe hematúrie spojenej s BPH, ktorá je spojená s fokálnym zápalom prostaty.

  Názory jednotlivých urológov na účinnosť finasteridu pri prostatitíde.

  Výsledky troch klinických štúdií naznačujú potenciálnu účinnosť finasteridu pri znižovaní príznakov prostatitídy.

Anticholinergiká

Priaznivým účinkom anticholinergík je zmiernenie príznakov urgentnej dennej a nočnej pollakiúrie a udržanie normálnej sexuálnej aktivity. Existujú pozitívne skúsenosti s používaním rôznych M-anticholinergík u pacientov s CAP / CPPS so závažnými dráždivými príznakmi, ale bez známok infraveskálnej obštrukcie, a to ako v monoterapii, tak v kombinácii s β1-adrenergnými blokátormi. Na určenie miesta liekov tejto skupiny pri liečbe pacientov s abakteriálnou prostatitídou sú potrebné ďalšie štúdie.

Imunoterapia

Niektorí autori podporujú názor, že výskyt nebakteriálnej prostatitídy je spôsobený imunologickými procesmi urýchlenými neznámym antigénom alebo autoimunitnou reakciou. V poslednej dobe sa čoraz viac pozornosti venuje úlohe cytokínov pri vývoji a udržiavaní CP. Uvádzajú detekciu zvýšených hladín interferónu-gama, interleukínov 2, 6, 8 a množstva ďalších cytokínov v sekrécii prostaty. John a kol. (2001) a Doble A. a kol. (1999) zistili, že v skupine s bakteriálnou prostatitídou IIIB sa zvýšil pomer CD8 (cytotoxických) k CD4 (pomocným) typom T-lymfocytov, ako aj hladina cytokínov. To môže naznačovať, že pojem „nezápalová" prostatitída nie je možno úplne dostačujúci. V tejto situácii môže byť efektívna imunitná modulácia pomocou inhibítorov cytokínov alebo inými prístupmi, ale pred odporúčaním tejto liečby by sa mali dokončiť príslušné skúšky.

Medzi domácimi špecialistami sú veľmi populárne rôzne možnosti imunoterapie. Z liekov, ktoré stimulujú bunkovú a humorálnu imunitu, existujú: prípravky z týmusovej žľazy, interferóny, induktory syntézy endogénneho interferónu, syntetické látky. Tieto výsledky sú obzvlášť zaujímavé vzhľadom na nedávne údaje o dôležitej úlohe interleukínu-8 pri CP IIIA, kde sa považuje za potenciálny terapeutický cieľ (Hochreiter W. et al. 2004). Zároveň je potrebné poznamenať, že podľa nášho názoru by malo byť nasadenie špeciálnej imunokorektívnej liečby liečené veľmi opatrne a malo by sa k nemu pristupovať, iba ak sú podľa výsledkov imunologického vyšetrenia zistené patologické zmeny.

Trankvilizéry a antidepresíva

Štúdia duševného stavu pacientov s CP / CPPS viedla k pochopeniu prínosu psycho-somatických porúch k patogenéze ochorenia. U pacientov s CP je depresia pomerne častým nálezom. Z tohto hľadiska sa pacientom s CAP / CPPS odporúča predpisovať trankvilizéry, antidepresíva a psychoterapiu. Z posledných prác možno spomenúť publikáciu o použití salbutiamínu, ktorý má antidepresívny a psychostimulačný účinok vďaka svojmu účinku na retikulárnu formáciu mozgu. Autor pozoroval 27 pacientov s CP IIIB, ktorí dostávali salbutamín v kombinovanej liečbe, a 17 pacientov v kontrolnej skupine. Zistilo sa, že u pacientov užívajúcich tento liek bolo trvanie remisie signifikantne vyššie: 75% po 6 mesiacoch v hlavnej skupine oproti 36, 4% v kontrolnej skupine. U pacientov liečených salbutamínom sa preukázalo zvýšenie libida, všeobecná vitalita a pozitívny vzťah k liečbe.

Lieky ovplyvňujúce krvný obeh

Zistilo sa, že u pacientov s CP sa zaznamenávajú rôzne zmeny v mikrocirkulácii, hemokoagulácii a fibrinolýze. Na nápravu hemodynamických porúch sa odporúča použiť reopolyglucín, trental, escuzan. Existujú správy o použití prostaglandínu E1 u pacientov s CAP. Je potrebný ďalší výskum, a to tak pre vývoj metód hodnotenia porúch obehu u pacientov s CAP / CPPS, ako aj pre vytvorenie schém na ich optimálnu korekciu.

Bioregulačné peptidy

Prostatilen a vitaprost sú široko používaní domácimi špecialistami na liečbu bakteriálnej prostatitídy. Prípravky sú komplexy biologicky aktívnych peptidov izolovaných z prostatických žliaz dobytka. Okrem vyššie opísaného imunomodulačného účinku prostatilénu bol zaznamenaný jeho symptomatický účinok na CP, protizápalový, mikrocirkulačný a trofický účinok. Zároveň pre túto skupinu liekov neboli doposiaľ uskutočnené štúdie využívajúce moderné metódy hodnotenia klinického obrazu CAP / CPPS.

Vitamíny a minerály

Komplexy vitamínov a mikroelementov zohrávajú dôležitú pomocnú úlohu pri liečbe pacientov s CP. Medzi nimi sú najdôležitejšie vitamíny skupiny B, vitamíny A, E, C, zinok a selén. Je známe, že prostata je najbohatšia na zinok a hromadí ho. Jeho antibakteriálna ochrana je spojená s prítomnosťou voľného zinku (prostatický antibakteriálny faktor - komplex zinok-peptid). Pri bakteriálnej prostatitíde dochádza k zníženiu hladiny zinku, ktoré sa na pozadí perorálneho príjmu tohto stopového prvku mení len málo. Naproti tomu pri bakteriálnej prostatitíde sa hladiny zinku obnovujú pri exogénnom príjme. Na pozadí CP dochádza k významnému zníženiu hladiny kyseliny citrónovej. Vitamín E má vysoký antioxidačný a protiradikový účinok. Selén je antiproliferatívne činidlo a považuje sa za onkologického ochrancu, a to aj proti rakovine prostaty. V súvislosti s vyššie uvedeným je opodstatnené použitie prípravkov obsahujúcich vyvážené objemy základných vitamínov a mikroelementov. Jedným z týchto prostriedkov je prípravok obsahujúci selén, zinok, vitamín E, β-karotén a vitamín C.

Enzýmová terapia

Mnoho rokov sa lidázové prípravky používajú v komplexnej terapii pacientov s CP. V poslednej dobe sa objavilo niekoľko správ domácich autorov o pozitívnych skúsenostiach s použitím wobenzymu ako liečiva na systémovú enzýmoterapiu pri komplexnej liečbe pacientov s CP.

V súčasnosti sa v krajinách s rozvinutými systémami zdravotníctva vypracúvajú odporúčania pre diagnostiku a liečbu chorôb s prihliadnutím na zásady medicíny založenej na dôkazoch, založenej na výskume s vysokou mierou spoľahlivosti. Pokiaľ ide o liekovú terapiu CAP / CPPS, sú tieto štúdie zjavne nedostatočné. Kritériá medicíny založenej na dôkazoch spĺňajú iba materiály o používaní antibiotík a β 1-blokátorov a s určitými toleranciami aj rastlinné extrakty zo Serenoa repens. Údaje o užívaní všetkých ostatných skupín liekov sú hlavne empirické.

Podľa odporúčaní amerického zdravotníckeho ústavu (NIH) možno najčastejšie používanú liečbu abakteriálnej prostatitídy podľa priority v súlade s kritériami medicíny založenej na dôkazoch reprezentovať nasledujúcou sekvenciou:

• Priorita liečebnej metódy (0-5);
• Antibakteriálne látky (antibiotiká) 4, 4;
• Alfa1-blokátory 3, 7;
• Masáž prostaty (kurz) 3, 3;
• Protizápalová terapia (nesteroidné protizápalové lieky, hydroxyzín) 3, 3;
• Anestetická terapia (analgetiká, amitriptylín, gabapentín) 3, 1;
• Liečba biofeedbackom (anorektálna biofeedback) 2, 7;
• Bylinný liek (Serenoa repens / Saw palmetto, kvercetín) 2, 5;
• Inhibítory 5alfa-reduktázy (finasterid) 2, 5;
• Svalové relaxanciá (diazepam, baklofén) 2, 2;
• Termoterapia (transuretrálna mikrovlnná termoterapia, transuretrálna ablácia ihlou, laser) 2. 2;
• Fyzioterapia (všeobecná masáž atď. ) 2. 1;
• Psychoterapia 2, 1;
• Alternatívna terapia (meditácia, akupunktúra atď. ) 2. 0;
• Antikoagulanciá (pentosan polysulfát) 1, 8;
• Kapsaicín 1, 8;
• Alopurinol 1, 5;
• Chirurgická liečba (TUR hrdla močového mechúra, prostaty, transuretrálny rez prostaty, radikálna prostatektómia) 1. 5.

Trochu odlišný dôraz na prioritu metód liečby chronickej prostatitídy v dokumente Tenke P. (2003)

• Antimikrobiálna terapia ++++;
• Alfa1-blokátory +++;
• Protizápalové lieky ++;
• Bylinná medicína ++;
• Hormonálna terapia ++;
• Hypertermia / termoterapia ++;
• Kurz masáže prostaty ++;
• Alternatívne liečby ++;
• Psychoterapia ++;
• Alopurinol +;
• Chirurgická liečba (TUR) +.

Na liečenie chronickej bakteriálnej prostatitídy a CPPS je teda navrhované veľké množstvo rôznych liečiv a skupín liečiv, ktorých použitie je založené na informáciách o ich účinku v rôznych štádiách patogenézy ochorenia. Až na pár výnimiek to všetko málo podporujú štúdie založené na dôkazoch. Nádeje na zlepšenie výsledkov liečby CAP a najmä na skupinu pacientov s panvovou bolesťou súvisia s pokrokom v diagnostike a diferenciálnej diagnostike týchto stavov, zlepšením a podrobnosťou klinickej klasifikácie ochorenia, akumuláciou spoľahlivých údajov klinické výsledky charakterizujúce účinnosť a bezpečnosť liekov u jasne načrtnutých skupín pacientov.